Nieren bei Diabetes: Die diabetische Nierenerkrankung

Die Nieren gehören zu den Organen, die durch einen langjährigen Diabetes besonders gefährdet sind. Eine dauerhaft ungünstige Stoffwechsellage kann die feinen Gefäße und Filterstrukturen der Nieren schädigen. Die Folge ist eine diabetische Nierenerkrankung, die früher meist als diabetische Nephropathie bezeichnet wurde.

Tückisch ist vor allem eines: Die Erkrankung verursacht über lange Zeit keine Beschwerden. Wenn Wassereinlagerungen, Leistungsschwäche oder Übelkeit auftreten, ist die Schädigung häufig bereits weit fortgeschritten.

Was geschieht in der Niere?

Jede Niere enthält etwa eine Million mikroskopisch kleine Filtereinheiten, die sogenannten Glomeruli. Dort wird das Blut gefiltert. Abfallstoffe werden ausgeschieden, während Eiweiße und Blutzellen normalerweise im Blut verbleiben.

Ein dauerhaft erhöhter Blutzucker verändert Gefäßwände und Bindegewebsstrukturen. Gleichzeitig steigen oxidativer Stress, Entzündungsaktivität und die Bildung sogenannter fortgeschrittener Glykierungsprodukte. Der Druck innerhalb der Nierenkörperchen kann zunehmen. Anfangs filtern die Nieren dadurch mitunter sogar mehr als gewöhnlich. Diese sogenannte Hyperfiltration ist jedoch kein Zeichen besonders leistungsfähiger Nieren, sondern kann eine frühe Überlastungsreaktion sein.

Im weiteren Verlauf verdicken sich die Filtermembranen, Gewebe vernarbt und einzelne Nierenkörperchen fallen aus. Die verbleibenden Filtereinheiten müssen immer mehr Arbeit übernehmen – ein Mechanismus, der die Schädigung zusätzlich beschleunigen kann.

Nicht jede Nierenerkrankung bei Diabetes kommt vom Diabetes

Der Begriff „diabetische Nierenerkrankung“ darf nicht dazu führen, jeden auffälligen Nierenwert automatisch dem Diabetes zuzuschreiben.

Auch Bluthochdruck, Medikamente, Gefäßverengungen, Entzündungen, Harnabflussstörungen, Infektionen oder eigenständige Nierenerkrankungen können die Ursache sein. Misstrauisch sollte man insbesondere werden, wenn:

• die Nierenfunktion ungewöhnlich schnell abfällt,
• plötzlich sehr große Eiweißmengen ausgeschieden werden,
• Blut im Urin nachweisbar ist,
• die Nieren im Ultraschall auffällig erscheinen,
• die Nierenschädigung bereits kurz nach Beginn eines Typ-1-Diabetes auftritt.

In solchen Fällen ist eine weitergehende nephrologische Abklärung erforderlich.

Die beiden entscheidenden Untersuchungen

Eine alleinige Kreatininmessung reicht nicht aus. Zur Früherkennung gehören zwei Werte:

1. Die geschätzte Filterleistung – eGFR

Die eGFR beschreibt, wie viel Blut die Nieren pro Minute rechnerisch filtern. Sie wird meist aus dem Kreatininwert, dem Alter und weiteren Faktoren berechnet.

Eine eGFR unter 60 ml/min/1,73 m² kann auf eine chronische Nierenerkrankung hinweisen, sofern die Einschränkung mindestens drei Monate besteht. Bei ungewöhnlich hoher oder niedriger Muskelmasse kann Kreatinin allerdings täuschen. Dann kann eine zusätzliche Bestimmung von Cystatin C sinnvoll sein.

2. Der Albumin-Kreatinin-Quotient – UACR

Der UACR wird vorzugsweise aus dem ersten Morgenurin bestimmt. Er zeigt, ob Albumin über die Nieren verloren geht.

Die heutige Einteilung lautet:

Kategorie	Albumin-Kreatinin-Quotient
A1	unter 30 mg/g
A2	30–300 mg/g
A3	über 300 mg/g

Ein einmal erhöhter Wert beweist noch keine chronische Nierenschädigung. Fieber, Harnwegsinfekte, starke körperliche Belastung, entgleister Blutdruck oder eine ausgeprägte Hyperglykämie können den Wert vorübergehend erhöhen. Deshalb sollte ein auffälliger Befund wiederholt und bestätigt werden.

Bei Typ-2-Diabetes sollten eGFR und UACR grundsätzlich ab Diagnosestellung regelmäßig kontrolliert werden. Bei Typ-1-Diabetes beginnt das routinemäßige Screening üblicherweise einige Jahre nach Erkrankungsbeginn, sofern keine besonderen Auffälligkeiten bestehen.

Welche Beschwerden können auftreten?

In frühen Stadien merkt der Patient meist nichts. Schäumender Urin kann auf eine stärkere Eiweißausscheidung hinweisen, ist jedoch kein zuverlässiger Selbsttest.

Bei fortgeschrittener Erkrankung können auftreten:

• Wassereinlagerungen an Beinen und Augenlidern,
• rasche Gewichtszunahme,
• Blutdruckanstieg,
• Müdigkeit und Leistungsminderung,
• Juckreiz,
• Übelkeit und Appetitverlust,
• Muskelkrämpfe,
• Blutarmut,
• Atemnot und Flüssigkeitsüberlastung.

Diese Beschwerden sind allerdings unspezifisch und treten häufig erst spät auf.

Warum die Nierenwerte auch etwas über das Herz aussagen

Albumin im Urin ist nicht nur ein Nierenmarker. Es weist zugleich auf eine Schädigung des Gefäßsystems hin. Mit zunehmender Albuminurie und sinkender eGFR steigen die Risiken für Herzinfarkt, Schlaganfall, Herzschwäche und vorzeitigen Tod.

Die diabetische Nierenerkrankung ist daher keine isolierte Nierenstörung. Sie ist Teil eines umfassenden Stoffwechsel- und Gefäßproblems.

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Behandlung: Mehr als nur den Blutzucker senken

Die Therapie beruht heute auf mehreren Säulen.

Blutzucker individuell einstellen

Eine gute Blutzuckereinstellung vermindert das Risiko mikrovaskulärer Folgeschäden. Das Ziel darf aber nicht mechanisch festgelegt werden. Alter, Erkrankungsdauer, Unterzuckerungsrisiko, Begleiterkrankungen und Nierenfunktion müssen berücksichtigt werden.

Bei fortgeschrittener Nierenschwäche steigt das Risiko für Unterzuckerungen, weil Insulin und manche Medikamente langsamer ausgeschieden werden.

Blutdruck kontrollieren

Ein dauerhaft erhöhter Blutdruck beschleunigt den Verlust von Nierenfunktion. ACE-Hemmer oder AT1-Rezeptorblocker sind besonders bei Diabetes, Bluthochdruck und Albuminurie bewährt. Dosis, Kreatinin und Kalium müssen kontrolliert werden.

Die Kombination aus ACE-Hemmer und Sartan erhöht dagegen die Gefahr von Nierenversagen und Kaliumanstieg und sollte vermieden werden.

SGLT2-Hemmer

SGLT2-Hemmer haben die Behandlung der diabetischen Nierenerkrankung deutlich verändert. Sie senken den Druck in den Nierenkörperchen und können den Verlust von Nierenfunktion sowie das Risiko einer Herzschwäche vermindern.

Ihr Nutzen geht damit über die reine Blutzuckersenkung hinaus. Sie sind jedoch keine harmlosen Lifestyle-Präparate. Flüssigkeitsmangel, Genitalinfektionen und in seltenen Fällen eine Ketoazidose müssen beachtet werden. Vor Operationen, bei längerem Fasten, schwerer Erkrankung oder ausgeprägtem Flüssigkeitsverlust müssen besondere Regeln gelten.

Weitere Medikamente

Bei Typ-2-Diabetes können GLP-1-Rezeptoragonisten insbesondere bei Übergewicht und hohem Herz-Kreislauf-Risiko sinnvoll sein.

Bleibt trotz ACE-Hemmer oder Sartan eine Albuminurie bestehen, kann bei geeigneten Patienten Finerenon infrage kommen. Dabei muss insbesondere der Kaliumwert überwacht werden.

Ernährung!

Eine pflanzenbetonte Ernährung mit Gemüse, Hülsenfrüchten, Vollkornprodukten, Nüssen und hochwertigen Fetten kann günstig sein. Hoch verarbeitete Lebensmittel, gezuckerte Getränke, stark raffinierte Kohlenhydrate und übermäßige Salzzufuhr sollten reduziert werden.

„Pflanzenbetont“ bedeutet jedoch nicht, dass jeder Patient vegan leben muss. Noch weniger bedeutet es, nur Obst und Gemüse zu essen.

Bei Diabetes und chronischer Nierenerkrankung wird außerhalb der Dialyse häufig eine Eiweißzufuhr von etwa 0,8 Gramm pro Kilogramm Körpergewicht und Tag empfohlen. Sehr hohe Eiweißmengen sollten bei fortschreitender Nierenerkrankung vermieden werden. Eine stärkere Eiweißreduktion gehört dagegen in fachkundige Hände, da sonst Muskelabbau und Mangelernährung drohen. Bei gebrechlichen älteren Menschen kann sogar eine höhere Zufuhr erforderlich sein.

Auch Kalium und Phosphat dürfen nicht pauschal eingeschränkt werden. Entscheidend sind Laborwerte, Medikamente und Stadium der Nierenerkrankung.

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Was Patienten selbst beeinflussen können

Die wichtigsten Maßnahmen sind erfreulich unspektakulär:

• nicht rauchen,
• Blutdruck regelmäßig kontrollieren,
• Blutzucker möglichst stabil halten,
• Übergewicht und insbesondere Bauchfett reduzieren,
• sich regelmäßig bewegen,
• Salz und hoch verarbeitete Lebensmittel begrenzen,
• Schmerzmittel wie Ibuprofen oder Diclofenac nicht unkritisch verwenden,
• Flüssigkeitsmangel vermeiden,
• Nierenwerte mindestens jährlich kontrollieren lassen.

Bei bereits bestehender Nierenerkrankung sind häufigere Kontrollen notwendig.

Fazit

Eine diabetische Nierenerkrankung ist ernst, aber keineswegs zwangsläufig ein geradliniger Weg zur Dialyse. Früh erkannt lässt sich ihr Verlauf heute häufig deutlich abbremsen.

Entscheidend ist, nicht allein auf den Blutzucker oder den Kreatininwert zu schauen. eGFR, Albuminausscheidung, Blutdruck, Herz-Kreislauf-Risiko, Ernährung, Muskelmasse und Medikamente müssen gemeinsam beurteilt werden.

Die alte Botschaft „weniger Eiweiß und möglichst nur Obst und Gemüse“ greift erheblich zu kurz. Nierenschutz verlangt keine Wunderdiät, sondern eine individuell abgestimmte, konsequente Gesamtstrategie.

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